第2号様式(第4条関係)
妊娠中毒症等療養証明書
(ふりがな)患者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
病名	妊娠中毒症・糖尿病・貧血・産科出血・心疾患	
入院中の医療	1　食餌療法　(　　　　食　　　　日間)	
	2　薬物療法	内服(薬剤名　　　　　　)
注射(薬剤名　　　　　　)	
	3　手術療法等	分べん誘発(　　　　　　)
開腹(　　　　　　)	
	4　その他(　　　　　　　　　　　　)	
入院期間	　　年　月　日から　年　月　日まで(　　日間)	
証明時の妊娠週数	妊娠満　　　週(　　年　　月　　日分べん)	
又は分べん年月日		
患者本人負担額	　	
領収又は請求額		
症状等	　1　浮腫(下肢のみ・腹部まで・全身)
　2　たん白尿(　　　　　　　　　　　‰)
　3　アセトン尿(　　陽性・陰性　　　)
　4　血圧(　　　～　　　　㎜／Hg)
　5　血糖値(　　　　　　　　　㎎／dl)
　6　血色素量(　　　　　　　　　g／dl)
　7　産科出血に対して輸血等の応急処置(有・無)
　8　心疾患(心不全・肺水腫・心内膜炎・心房細動等の不整脈・その他(　　　　　))
　9　その他の合併症(　　　　　　　　　　)	
備考	　	
　上記のとおり証明します。
　　　年　　月　　日

医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　
診療担当医師　　　　　　　　　　　　　　	
備考　1　入院開始後21日を経過しても退院に至らない者については「入院期間」の最終日を21日とし、21日間の入院期間に係る証明をしてください。
2　「病名」については、該当する病名を○で囲んでください。
3　「入院中の医療」については、該当文字を○で囲み、(　)内には必要事項を記入してください。
4　患者が死亡した場合は、備考欄に死亡年月日を記入してください。