第1号の2様式(第4条関係)
妊娠中毒症等療養援護費支給申請書
(ふりがな)氏名	　	死亡年月日	年　　月　　日	
病名	妊娠中毒症・糖尿病・貧血・産科出血・心疾患	
死亡当時又は現在の住所	　	
入院した医療機関	名称	　	
	所在地	　	
上記妊産婦が生計を同じくしていた又は同じくしている配偶者又は親族	氏名	続柄	性別	生年月日	職業	
	　	　	　	　	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり妊娠中毒症等療養援護費の支給を申請します。
　　年　　月　　日
　京都府知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
※
保健所長の意見	　	
※
申請受付年月日	　	※
進達年月日	　	※
決定年月日	　	
※
経由保健所名	　	※
支給決定額	　	
備考　1　「病名」は、該当する病名を〇で囲んでください。
2　※印欄は、申請者は記入しないでください。