別記
第1号様式(第4条関係)
妊娠中毒症等療養援護費支給申請書
本人	(ふりがな)氏名	　	歳	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
配偶者	(ふりがな)氏名	　	職業	　	
	住所	　	
	保険者の名称	　	被保険者等の記号及び番号	　	
病名	妊娠中毒症・糖尿病・貧血・産科出血・心疾患	
医療機関入院をした	名称	　	
	所在地	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり療養援護費の支給を申請します。
　　　年　　月　　日
　京都府知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
※
保健所長の意見	　	
※
申請受付年月日	　	※
進達年月日	　	※
決定年月日	　	
※
経由保健所名	　	※
支給決定額	　	
備考　1　「病名」は、該当する病名を○で囲んでください。
2　※印欄は、申請者は記入しないでください。