別記第1号様式(第2条関係)

河川工事等承認申請書

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

申請人住所
	
　	ふり　　がな	　	
	氏　　名	　　　　　　　	

　次のとおり、河川法第20条の規定により、承認を申請します。

1　河川の名称

2　目的

3　場所

4　工作物の構造又は能力

5　工事の実施方法

6　工期
	
　備考　1　届出人が法人であるときは、その氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載してください。
　　　　2　添付書類
　　　　　(1)　河川工事等に係る事業計画の詳細を記載した図書
　　　　　(2)　位置図(縮尺5万分の1)
　　　　　(3)　河川工事等に係る土地の実測平面図
　　　　　(4)　工作物の設計図(構造詳細図)
　　　　　(5)　廃川又は交換の対象となる土地の丈量図等その他参考となるべき事項を記載した図書