第5号様式
急傾斜地崩壊危険区域内行為終了(休止、廃止)届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　京都府知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　号で許可を受けた急傾斜地崩壊危険区域内行為について、次のとおり終了(休止、廃止)したので、届け出ます。
急傾斜地崩壊危険区域名	　	

行為の場所	　　　　　　　　　郡　　　　町
　　　　　　　　　　　　　　　　大字　　　　字　　　　番地
　　　　　　　　　市　　　　村	

許可期間	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	

終了
休止　年月日
廃止	　
　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　	休止の場合にあつては、その期間	
休止または廃止した理由	　	

摘要	　	

		
　備　考
　　1　届出者が法人の場合は、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名を記入すること。
　　2　行為の場所が2以上の字または番地にわたるときは、その字または番地の全部を記入すること。
　　3　不用の文字は、まつ消すること。