別記様式(第6条関係)
先天性代謝異常等検査申出書

年　　　　月　　　　日
　医療機関
　　　　　　　　　　　　　様

保護者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
(続柄　　　　　　)　　　　

　京都府が実施する先天性代謝異常等の検査を希望します。

　新生児の生年月日及び性別	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　(男・女)	
ふりがな
母の氏名	　	
住所	　	
電話番号	―　　　　　　　　―	
注　1　電話番号は、連絡を必ずとることができる番号を記入してください。
　　2　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
　　3　退院後おおむね1箇月以内の連絡先が、上記住所及び電話と異なる場合は、次の表に記入してください。
住所	(　　　　　　　　様方)	
電話番号	―　　　　　　　　―