別記
第1号様式(第4関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　

　　年度　　　　事業(　　　　)補助金交付申請書
　　年度において、事業を実施したいので、農村整備事業補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金　　　　　円の交付を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
1　事業の目的
2　事業の内容を記載した書面
(1)　経費の配分及び事業計画の概要　　　　別紙様式1
(2)　収支予算書　　　　　　　　　　　　　別紙様式2
3　事業の完了予定　　　　　　　年　　月　　日
4　実施設計書

備考　農業集落計画策定調査計画事業、農村振興総合整備実施計画策定事業、農村振興整備支援事業及び水環境整備事業実施計画事業にあつては、実施設計書の添付は不要です。

別紙
様式1
経費の配分及び事業計画の概要
その1　(農業集落計画策定調査計画事業の場合)

市町村名	地区名	調査主体	調査項目	調査計画費	算出根拠	府補助金	市町村費	その他	備考	
　

	　

	　	　	円	　	円	円	円	　	

記載要領
1　「調査項目」の欄には、農業集落計画策定調査計画事業にあつては市町村調査、地区調査、計画査定、報告書の作成、諸雑費等に区分して作成してください。
2　「算出根拠」の欄には、それぞれの調査項目について支出科目、(旅費、事務費、委託費、請負費及び諸謝金)ごとに積算してください。

経費の配分及び事業計画の概要
その2　(農村振興総合整備実施計画策定事業の場合)

市町村名	地域名	調査計画主体	調査項目	調査計画費	算出根拠	府補助金	市町村負担	摘要	
　

	　	　	　	円	　	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
記載事領
1　「調査項目」の欄は、現況調査、集落診断、事業実施計画、報告書の作成費、諸雑費等に区分して記入してください。
2　「算出根拠」の欄は、それぞれの調査項目について支出科目ごとに記入してください。　

経費の配分及び事業計画の概要
その3　(農村振興整備支援事業の場合)
市町村名	地区名	調査主体	支援項目	支援費	算出根拠	府補助金	市町村費	その他	備考	
　	　	　	　	円	　	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　記載
　　1　「支援項目」の欄は、農村振興整備支援事業実施要領第2の1の(2)に示す事業内容に区分して記入してください。
　　2　「算出根拠」の欄は、それぞれの調査項目について支出科目ごとに記入してください。
経費の配分及び事業計画の概要

その4　(農村総合整備事業、農村振興総合整備統合補助事業、農村振興総合整備統合補助事業(むらづくり基盤型)、農村振興地域情報基盤整備事業、農村振興地域情報基盤整備事業(むらづくり基盤型)、農村振興都市近郊交流基盤整備事業、農村振興都市近郊交流基盤整備事業(むらづくり基盤型)及び集落地域整備事業の場合)
事業名		地区名		施工年度			
事業主体	費目	工種	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
			事業量	事業費	事業量	事業費	事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源	事業量	事業費		
											市町村補助金	市町村一般財源	地元負担金				
　	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
記載要領
1　「費目」の欄は、工事費の費目の純工事費、測量及び試験費、用地費及び補償費、全体実施設計費、換地費、工事雑費並びに事務費に区分して記入してください。
2　「工種」の欄は、農村振興総合整備事業等実施要綱別表に掲げられている区分により記入してください。
3　「事業量」の欄は、農村振興総合整備事業等実施要綱別表に掲げられている事業種類ごとに記入してください。
4　「事業費」の欄には、純工事費については工種ごとに、他の費目は各工種の計を記入してください。
5　「府補助金以外の財源」の欄は、実質の負担区分に基づき記入してください。
6　「備考」の欄には、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月並びに事業完了後の施設の予定管理者を記入してください。

経費の配分及び事業計画概要

その5　(田園地域マルチメディアモデル整備事業の場合)

事業名	田園地域マルチメディアモデル整備事業	地区名		施行年度											
事業主体	費目	工種	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
			事業量	事業費	事業量	事業費	事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源	事業量	事業費		
											市町村補助金	市町村一般財源	地元負担金				
　	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
記載要領
1　「費目」の欄は、工事費の費目の純工事費、測量及び試験費、用地費及び補償費、全体実施設計費、工事雑費並びに事務費に区分して記入してください。
2　「工種」の欄には、純工事費の工種のセンター施設、伝送路施設等を記入してください。

3　「事業量」及び「事業費」の欄には、該当する事業量、事業費を記入してください。
4　「府補助金以外の財源」の欄は、実質の負担区分に基づき記入してください。
5　「備考」の欄には、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月並びに事業完了後の施設の予定管理者を記入してください。

経費の配分及び事業計画の概要

その6(農業集落排水統合補助事業及び農業集落排水資源循環統合補助事業の場合)

事業名	　	地区名	　	施行年度	　		
事業主体	費目	工種	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
					事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源			
			事業量	事業費	事業量	事業費						事業量	事業費		
											市町村補助金	市町村一般財源	地元負担金				
　	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
記載要領
1　「費目」の欄には、工事費の費目の純工事費、測量及び試験費、用地費及び補償費、全体実施設計費、工事雑費並びに事務費に区分して工種ごとに小計を記入してください。
2　「工種」の欄には、純工事費の工種の処理施設、管路施設、雨水排水施設、ポンプ施設、資源循環施設及び付帯施設を記入してください。
3　「事業量」及び「事業費」の欄には、該当する事業量及び事業費を記入してください。
4　「府補助金以外の財源」の欄には、実質の負担区分に基づき記入してください。
5　「備考」の欄には、受益戸数、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月並びに事業完了後の施設の予定管理者を記入してください。

経費の配分及び事業計画の概要
その7(団体営水環境整備事業の場合)

事業名	団体営水環境整備事業	地区名	　	施行年度	　		
区分	費目	工種	総量	前年度まで	本年度	翌年度以降	備考	
					事業量	事業費	府補助金	府補助率	府補助金以外の財源			
			事業量	事業費	事業量	事業費						事業量	事業費		
											市町村補助金	市町村一般財源	地元負担金				
　	　	　	　	円	　	円	　	円	円	％	円	円	円	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　
　
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
記載要領
1　「費目」の欄には、工事費の費目の純工事費、測量及び試験費、用地及び補償費、全体実施設計費、工事雑費並びに事務費に区分して事業種類ごとに小計を記入してください。
2　「工種」の欄には、純工事費の工種の親水施設、景観保全施設、生態系保全施設等を記入してください。
3　「事業量」及び「事業費」の欄には、該当する事業量及び事業費を記入してください。
4　「府補助金以外の財源」の欄には、実質の負担区分に基づき記入してください。
5　「備考」の欄には、当該年度の工事の着手及び完了の予定年月並びに事業完了後の施設の予定管理者を記入してください。

経費の配分及び事業計画の概要

その8(水環境整備事業実施計画事業の場合)

地区名	事業項目	全体調査費	府補助金	市町村費	その他	
地区

	　	千円	千円	千円	千円	

費目	員数	金額	積算基礎	
水環境整備事業実施計画費	　	円	　	
旅費	　	　	　	
庁費	　	　	　	
委託費	　	　	　	
請負費	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
記載要領
「事業項目」の欄には、水環境整備事業実施計画事業にあつては地域の概要調査、自然環境調査、社会環境調査、農業水利施設現況調査、整備計画作成、報告書作成、諸雑費等に区分して作成してください。

経費の配分及び事業計画の概要
その9(農村振興整備支援事業の場合)
1　事業の目的
2　事業の内容(地区支援事業計画(実績))

区分	内容	摘要	
1　施設の計画、整備、利活用等に関する検討会の実施
2　地域リーダー等の人材育成(研修会等)
3　利活用・維持管理活動のための推進体制の整備
4　普及促進のための広報活動	　	　	
記載要領
　「内容」の欄には、委員会、研修会、検討会等の名称、開催回数及び参加人数を明記してください。
3　経費の配分

区分
	総事業費	補助事業に要する経費又は要した経費	負担区分	摘要
	
			国庫補助金	府費	市町村費	その他		
	(A+B+C+D)	(A+B)	(A)	(B)	(C)	(D)		
市町村推進費
(地区支援事業)	円	円	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
4　事業完了(予定)年月日
5　収支予算(精算)
　(1)　収支の部

区分	本年度予算額
(本年度精算額)	前年度予算額
(前年度精算額)	比較	摘要	
			増	減		
国庫補助金
府費	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	
　(2)　支出の部

区分	本年度予算額
(本年度精算額)	前年度予算額
(前年度精算額)	比較	摘要	
			増	減		
市長村推進費	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

様式2
収支予算書
1　収入の部

区分	本年度予算額	前年度予算額	差引△増減	摘要	
府補助金	円	円	円	　	
市町村補助金	　	　	　	　	
市町村一般財源	　	　	　	　	
地元負担金	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

2　支出の部
その1　(農業集落計画策定調査計画事業、農村振興総合整備実施計画策定事業及び水環境整備事業実施計画事業の場合)

区分	本年度予算額	前年度予算額	差引△増減	摘要	
旅費	円	円	円	　	
事務費	　	　	　	内訳	
委託費	　	　	　	　	
請負費	　	　	　	　	
諸謝金	　	　	　	　	
補償費	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

予算議決(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日

記載要領
1　事務費については、摘要欄に細目ごとの内訳(通信運搬費、印刷製本費、会議費、使用料及び賃借料並びに賃金等)を記入してください。
2　農業集落計画策定調査計画事業又は農村振興総合整備実施計画策定事業にあつては補償費を、水環境整備事業実施計画事業にあつては諸謝金及び補償費を除いて記入してください。
3　申請日現在で議決を得ているものは、括弧書の予定の字句を抹消してください。

その2　(農村総合整備事業、農村振興総合整備統合補助事業、農村振興総合整備統合補助事業(むらづくり基盤型)、農村振興地域情報基盤整備事業、農村振興地域情報基盤整備事業(むらづくり基盤型)、農村振興都市近郊交流基盤整備事業、農村振興都市近郊交流基盤整備事業(むらづくり基盤型)、集落地域整備事業、田園地域マルチメディアモデル整備事業、農業集落排水統合補助事業、農業集落排水資源循環統合補助事業及び団体営水環境整備事業の場合)

区分	本年度予算額	前年度予算額	差引△増減	摘要	
純工事費	円	円	円	　	
測量及び試験費	　	　	　	　	
用地費及び補償費	　	　	　	　	
全体実施設計費	　	　	　	　	
換地費	　	　	　	　	
工事雑費	　	　	　	内訳	
小計	　	　	　	　	
事務費	　	　	　	内訳	
計	　	　	　	　	

予算議決(予定)年月日　　　　　年　　　月　　　日

記載要領
1　工事雑費及び事務費は、摘要欄に内訳を記入してください。
2　田園地域マルチメディアモデル整備事業、農業集落排水統合補助事業、農業集落排水資源循環統合補助事業及び団体営水環境整備事業にあつては換地費を除いて記入してください。
3　申請日現在で議決を得ているものは、括孤書の予定の字句を抹消してください。