第5号様式(第7関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　様
申請者　住　　　　　　所　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　　　

　　年度　　　　事業(　　　　　)実績報告書

　　　年　　月　　日付け京都府指令　　　第　　号により交付決定を受けた補助金に係る事業について、事業を完了したので、農村整備事業補助金交付要綱に基づき報告します。
1　事業の成果
(1)　事業成績書(経費の配分及び事業計画の概要)
(2)　請負調書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式1
(3)　補償費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式2
(4)　用地買収調書　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式3
(5)　工事雑費調書　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式4
(6)　換地費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式5
(7)　しゆん工検査調書　　　　　　　　　　　　　　別紙様式6
(8)　財産管理台帳　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式7
(9)　事務費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式8
(10)　収支精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙様式9
(11)　出来高設計書

2　事業の着手及び完了年月日
着　手　　　　　　年　　　　月　　　　日
完　了　　　　　　年　　　　月　　　　日

　備考　1　「事業成績書」については、別記第1様式の別紙様式1を使用し(様式名は、事業成績書とする。)、申請と実績報告が比較対照できるよう申請を括弧書で上段に記入してください。
　2　農業集落計画策定調査計画事業、農村振興総合整備実施計画策定事業及び水環境整備事業実施計画事業にあつては、事業成績書を経費の配分及び事業計画の概要とし、(1)及び(10)の書類を添付してください。

別紙
様式1
請負調書

地区名	区分	請負区分	施行箇所数量	請負対象設計額	請負金額	請負方法	請負人住所・氏名	着工年月日しゆん工年月日	摘要	
　

	　	　	　	円	円	　	　	　	　	
記載要領
1　請負契約又は委託契約に基づき、契約1件ごとに記入してください。
2　「区分」の欄は、農村総合整備事業及び集落地域整備事業にあつては、工種ごとに記入してください。
3　「請負区分」の欄には、費目のうち請負に付した区分を記入してください。
4　請負の方法で、指名競争入札後、落札者がなく随意契約をした場合は、指名競争入札後の随意契約と記入してください。
5　請負契約に変更のあつた場合は、最終の設計金額及び請負金額を記入してください。
6　随意契約の場合は、摘要欄にその理由を記入してください。

様式2
補償費調書

区分	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	

様式3
用地買収調書

地目	買収地積	単価	金額	摘要	
　

	㎡	　	円	　	
計	　	　	　	　	
記載要領
同じ地目であつても単価が異なる場合は、その単価別に区分して記入してください。

様式4
工事雑費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

様式5
換地費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

様式6
しゆん工検査調書

地区名	区分	施行箇所	設計責任者職氏名	着工年月日	工事完了年月日	検査年月日	検査責任者職氏名	摘要	

									

様式7
財産管理台帳(規則第19条第1号の財産及び要綱第8条の財産)

名称	形状寸法	数量	単価	取得金額	検収又は取得年月日	処分制限期間	処分の状況	摘要	
						耐用年数	処分制限年月日	処分の類別	処分年月日	補助金返還額		
　
　

	　	　	円	円	　	　	　	　	　	円	　	
記載要領
1　数年にわたつて施工する施設については、完成した年度で記入するものとし、摘要欄に施工期間を記入してください。
2　「摘要」の欄には、当該事業に係る補助率等を記入してください。

様式8
事務費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

様式9
収支精算書
1　収入の部

区分	精算額	予算現額	比較	摘要	
			増	減		
府補助金	円	円	円	円	　	
市町村補助金	　	　	　	　	　	
市町村一般財源	　	　	　	　	　	
地元負担金	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
記載要領
　株式会社日本政策金融公庫等からの借入金がある場合には、地元負担金の内訳として、摘要欄に借入先及び借入金額を付記してください。

2　支出の部
その1　(農業集落計画策定調査計画事業、農村振興総合整備実施計画策定事業及び水環境整備事業実施計画事業の場合)

区分	精算額	予算現額	比較	摘要	
			増	減		
旅費	円	円	円	円	　	
事務費	　	　	　	　	内訳	
委託費	　	　	　	　	　	
請負費	　	　	　	　	　	
諸謝金	　	　	　	　	　	
補償費	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	

記載要領
1　事務費については、摘要欄に細目ごとの内訳(通信運搬費、印刷製本費、会議費、使用料及び賃借料並びに賃金等)を記入してください。
2　農業集落計画策定調査計画事業にあつては補償費を、農村振興総合整備実施計画策定事業及び水環境整備事業実施計画事業にあつては諸謝金及び補償費を除いて記入してください。
その2　(農村総合整備事業、農村振興総合整備統合補助事業、農村振興総合整備統合補助事業(むらづくり基盤型)、農村振興地域情報基盤整備事業、農村振興地域情報基盤整備事業(むらづくり基盤型)、農村振興都市近郊交流基盤整備事業、農村振興都市近郊交流基盤整備事業(むらづくり基盤型)、集落地域整備事業、集落地域整備事業、田園地域マルチメディアモデル整備事業、農業集落排水統合補助事業、農業集落排水資源循環統合補助事業及び団体営水環境整備事業の場合)

区分	精算額	予算現額	比較	摘要	
			増	減		
純工事費	円	円	円	円	　	
測量及び試験費	　	　	　	　	　	
用地費及び補償費	　	　	　	　	　	
全体実施設計費	　	　	　	　	　	
換地費	　	　	　	　	　	
工事雑費	　	　	　	　	内訳	
小計	　	　	　	　	　	
事務費	　	　	　	　	内訳	
計	　	　	　	　	　	
記載要領
1　工事雑費及び事務費は、摘要欄に内訳を記入してください。
2　田園地域マルチメディアモデル整備事業、農業集落排水統合補助事業、農業集落排水資源循環統合補助事業及び団体営水環境整備事業にあつては換地費を除いて記入してください。