第3号様式(第3条の2、第4条関係)
既存建築物調書
1　調査者	(1)　資格	(　　　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　　　号　	
	(2)　氏名	　	
	(3)　建築士事務所名	(　　　　)建築士事務所(　　　　)知事登録第　　　　　　　号　	
	(4)　建築士事務所の所在地又は調査者の住所	〒　　　　―	
	(5)　電話番号	　	
2　確認済証交付	□　あり(　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　　号)
□　なし(完成時期　　　　年　　　月)	
3　検査済証交付	□　あり(　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　　号)
□　なし	
4　状況報告事項	(1)　集団規定	□　適法　　　　□　既存不適格	
		既存不適格条項(内容及び基準時)	
	(2)　構造耐力関係規定	□　適法　　　　□　既存不適格	
		既存不適格条項(内容及び基準時)	
	(3)　上記以外の規定	□　適法　　　　　□　既存不適格	
		既存不適格条項(内容及び基準時)	
5　増改築等の履歴	　	
6　劣化状況	　	
　注　1　1の(3)の欄は、調査者が建築士事務所に属している場合にのみ記入してください。
　　　2　2の欄から4の欄までは、該当する□にレ印を付けてください。
　　　3　4の欄において、次に掲げる用語の意義は、それぞれ次に定めるとおりです。
　　　　(1)　集団規定　建築基準法第3章の規定をいいます。
　　　　(2)　構造耐力関係規定　建築基準法第20条の規定をいいます。
　　　　(3)　既存不適格　建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例の規定に適合しない建築物が同法第3条第2項の規定の適用を受けていることをいいます。
　　　　(4)　基準時　建築基準法施行令第137条に規定する基準時をいいます。
　　　4　既存建築物の平面図及び配置図(増改築の履歴がある場合は、それぞれ当該部分を示したもの)を添付してください。