第5号様式(第3条の4関係)
建築協定(変更)認可申請書

　建築基準法第　条　第　項の規定により、建築協定の(変更)認可を申請します。

　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
　　　　土木事務所長　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
1　申請者	(1)　氏名	　	
	(2)　住所	〒　　　　―	
	(3)　電話番号	　	
2　協定区域	(1)　地名地番	　	
	(2)　用途地域等	　	
	(3)　防火地域	□　防火地域
□　準防火地域
□　指定なし	(4)　その他の区域、地域、地区又は街区
	　	
	(5)　協定区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	(6)　協定区域の現況	　	
3　協定事項の概要	　	
4　有効期間	　　　　許可の日から　　　　　年	
5　土地の所有権者等の人数	(1)　土地の所有権者	(2)　建築物の所有を目的とする	(3)　法第77条の規定による建築物の借主	(4)　合計	
		ア　地上権者	イ　賃借権者			
	人	人	人	人	人	
6　建築協定区域隣接地の概要	(1)　面積	m2	(2)　区画数	区画	(3)　土地の所有者等	人	
※　受付欄	※　備考	
(市町村)	(土木事務所)		
　注　1　申請者の数が2以上のときは、1の欄は、代表となる申請者について記入し、別紙として他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入した書面を添付してください。
　　　2　2の(3)の欄は、該当する□(協定区域が2以上の区分にわたるときは、該当する全ての□)にレ印を付けてください。
　　　3　2の(4)の欄は、2の(3)の欄に掲げる地域以外で、該当する区域、地域、地区又は街区(協定区域が2以上の区域等にわたるときは、該当するそれぞれの区域等)を記入してください。
　　　4　3の欄は、具体的に記入してください。
　　　5　6の欄は、建築協定区域隣接地を定める場合にのみ記入してください。
　　　6　※印のある欄には、記入しないでください。