第15号様式(第17条関係)
道路の位置の	指定
指定変更
指定取消	申請書	
　建築基準法施行細則第17条第1項の規定により、建築基準法第42条第1項第5号に規定する道路の位置
の	指定
指定変更
指定取消	を申請します。	
　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　
　　　　土木事務所長　　　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
1　築造主	(1)　氏名	　	
	(2)　住所	〒　　　―	
	(3)　電話番号	　	
2　設計者	(1)　資格	(　　　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　　号	
	(2)　氏名	　	
	(3)　建築士事務所名	(　　　　)建築士事務所(　　　　)知事登録第　　　　　　号	
	(4)　建築士事務所の所在地又は設計者の住所	〒　　　―	
	(5)　電話番号	　	
3　工事施工者	(1)　氏名	　	
	(2)　営業所名	建設業の許可(　　　　　)第　　　　　　　号	
	(3)　営業所の所在地	〒　　　―	
	(4)　電話番号	　	
4　指定を受けようとする道路の敷地となる土地の地名地番	　	
5　用途地域等	　	6　防火地域	□防火地域
□準防火地域
□指定なし	7　その他の区域、地域、地区又は街区	　	
8　都市計画道路	有・無	9　土地区画整理地区名	　	
10　指定を受け、又は変更し、若しくは指定の取消しをしようとする道路	幅員	延長	合計	11　明示方法	型側溝による。	
	m	m	総延長

m	12　その他必要な事項	　	
	　	　				
	　	　				
13　工事着手予定年月日	　	14　工事完了予定年月日	　	
　注　1　申請書の名称及び本文は、「指定」、「指定変更」又は「指定取消」のうち不要のものを抹消してください。
　　　2　築造主の数が2以上のときは、1の欄は、代表となる築造主について記入し、別紙として他の築造主についてそれぞれ必要な事項を記入した書面を添付してください。
　　　3　2の欄は、指定を受け、又は変更し、若しくは指定の取消しをしようとする道路の図面を作成した者について記入してください。
　　　4　2の(3)の欄は、設計者が建築士事務所に属している場合にのみ記入してください。
　　　5　6の欄は、該当する□(道路の敷地が2以上の区分にわたるときは、該当する全ての□)にレ印を付けてください。
　　　6　7の欄は、6の欄に掲げる地域以外で、該当する区域、地域、地区又は街区(道路の敷地が2以上の区域等にわたるときは、該当するそれぞれの区域等)を記入してください。
　　　7　8の欄は、該当するものを○で囲んでください。