第16号様式(第18条関係)
私道の	変更
廃止	届	

　建築基準法施行細則第18条第1項の規定により、変更又は廃止の制限を受ける私道の	変更
廃止	をする旨	
を届け出ます。
　この届出書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　
　京都府知事　　　　　　　　　　様
届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
1　所有者	(1)　氏名	　	
	(2)　住所	〒　　　―	
	(3)　電話番号	　	
2　管理者	(1)　氏名	　	
	(2)　住所	〒　　　―	
	(3)　電話番号	　	
3　設計者	(1)　資格	(　　　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　号	
	(2)　氏名	　	
	(3)　建築士事務所名	(　　　　)建築士事務所(　　　　)知事登録第　　　　　号	
	(4)　建築士事務所の所在地又は設計者の住所	〒　　　―	
	(5)　電話番号	　	
4　工事施工者	(1)　氏名	　	
	(2)　営業所名	建設業の許可(　　　　　)第　　　　　　　号	
	(3)　営業所の所在地	〒　　　―	
	(4)　電話番号	　	
5　変更し、又は廃止しようとする道路の敷地の地名地番	　	
6　用途地域等	　	7　防火地域	□防火地域
□準防火地域
□指定なし	8　その他の区域、地域、地区又は街区	　	
9　都市計画道路	有・無	10　土地区画整理地区名	　	
11　変更し、又は廃止しようとする道路	幅員	延長	合計	
	m	m	総延長

m	
	　	　		
12　工事着手予定年月日	　	13　工事完了予定年月日	　	
　注　1　届出書の名称及び本文は、「変更」又は「廃止」のうち不要のものを抹消してください。
　　　2　所有者の数が2以上又は管理者の数が2以上のときは、それぞれ1の欄又は2の欄は、代表となる者について記入し、別紙として他の者についてそれぞれ必要な事項を記入した書面を添付してください。
　　　3　3の欄は、変更又は廃止をしようとする私道の図面を作成した者について記入してください。
　　　4　3の(3)の欄は、設計者が建築士事務所に属している場合にのみ記入してください。
　　　5　7の欄は、該当する□(私道の敷地が2以上の区分にわたるときは、該当する全ての□)にレ印を付けてください。
　　　6　8の欄は、7の欄に掲げる地域以外で、該当する区域、地域、地区又は街区(私道の敷地が2以上の区域等にわたるときは、該当するそれぞれの区域等)を記入してください。
　　　7　9の欄は、該当するものを○で囲んでください。