第6号様式(第3条の4関係)
建築協定廃止認可申請書

　建築基準法第　条第　項の規定により、建築協定の廃止の認可を申請します。

　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
　　　　土木事務所長　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
1　申請者	(1)　氏名	　	
	(2)　住所	〒　　　　―	
	(3)　電話番号	　	
2　建築協定の名称	　	
3　協定区域	(1)　地名地番	　	
	(2)　協定区域の面積	m2　　　　　　　　	
4　有効期間	　　　　許可の日から　　　　　年	
5　許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　　　　　　号	
6　協定事項の概要	　	
※　受付欄	※　備考	
(市町村)	(土木事務所)		
　注　1　申請者の数が2以上のときは、1の欄は、代表となる申請者について記入し、別紙として他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入した書面を添付してください。
　　　2　6の欄は、具体的に記入してください。
　　　3　※印のある欄には、記入しないでください。