第3号様式(第6条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
住　　　　　　所　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　年度　　　　事業遂行状況報告書

　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　号により交付決定の補助金に係る　　　　　　事業の遂行状況を、農村総合整備モデル事業補助金交付要綱に基づき、別紙のとおり報告します。

別紙
事業遂行状況報告書
事　業　名
地　区　名

区分	工種	実施計画	出来高		支出済額	事業完了予定年月日	摘要	
		事業量	事業費
(A)	事業量	事業費
(B)					
　

	　	　	円	　	円	％	円	　	　	
記載要領　1　区分欄は、農村総合整備モデル事業について農村総合整備モデル事業実施要綱の別表に掲げる区分により記入してください。
2　工種欄は、農村総合整備モデル事業について工事費と事務費に区分して記入してください。