第5号様式(第7条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
住　　　　　　所　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　

　　年度　　　　事業実績報告書
　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　号により交付決定の補助金に係る事業について、事業を完了したので、農村総合整備モデル事業補助金交付要綱に基づき報告します。

1　事業の成果
(1)　事業の内容及び経費の配分(事業成績書)
別記第1号様式別紙1により作成してください。
(2)　請負調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙1
(3)　直営調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙2
ア　材料購入調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別紙3
イ　労務費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別紙4
ウ　用地買収費及び補償費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別紙5
エ　機械器具費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別紙6
オ　工事雑費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別紙7
(4)　しゆん工検査調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙8
(5)　財産管理台帳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙9
(6)　残材料調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙10
(7)　事務費調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙11
(8)　収支精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙12
2　事業の着手及び完了年月日
着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日
記載要領　1　1の(1)の記載は、農村総合整備モデル事業実施計画策定事業、農村総合整備モデル事業指導推進事業及び美しいむらづくり基本構想策定事業にあつては事業の内容及び経費の配分とし、農村総合整備モデル事業にあつては事業成績書としてください。
2　事業成績書について計画と実績が異なる場合は、比較対照できるよう計画を(　)書きで上段に、実績を下段にして二段書きで記入してください。
3　請負調書、直営調書、しゆん工検査調書、財産管理台帳、残材料調書及び事務費調書は、農村総合整備モデル事業の場合のみ記入してください。
別紙1
請負調書

地区名	区分	請負区分	旅行箇所数量	請負対象設計額	請負金額	請負方法	請負人住所・氏名	着工年月日しゆん工年月日	摘要	
　

	　	　	　	円	円	　	　	　	　	

記載要領　1　請負契約に基づき、契約1件ごとに記入してください。
2　区分欄は、農村総合整備モデル事業実施要綱の別表に掲げる区分により記入してください。
3　請負区分欄は、費目のうち請負に付した区分を記入してください。
4　請負の方法で、指名競争入札後落札者がなく、話合で随意契約をした場合は、指名競争入札後の随意契約と記入してください。
5　請負契約に変更のあつた場合は、最終の設計金額及び請負金額を記入してください。
6　随意契約の場合は、摘要欄にその理由を記入してください。

別紙2
直営調書

地区名	費目	材料費	労務費	その他	計	摘要	
　

	　	円	円	円	円	　	

記載要領　1　直営分のものは、全部を計上してください。
2　別紙3から別紙7までの調書で、補助対象分を上回つた内容となつた場合は、別紙3から別紙7までの調書には、「うち補助対象分　　　　円」と記入し、この調書では補助対象分のみを集計してください。

別紙3
材料購入調書

品目	品質	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

記載要領　1　同じ品目であつても単価が異なる場合は、その単価別に区分して記入してください。
2　別紙2の記載要領に留意の上、記入してください(以下別紙7まで同じ。)。

別紙4
労務費調書

種別	員数	単価	金額	摘要	
　

	人	円	円	　	
計	　	　	　	　	

記載要領　同じ職種であつても単価が異なる場合は、その単価別に区分して記入してください。

別紙5
用地買収費及び補償費調書

区分	地目及び補償物件(又は権利)	数量	金額	摘要	
　

	　	　	　円	　	
記載要領　用地買収費及び補償費ごとに金額の合計を記入してください。

別紙6
機械器具費調書

区分	規格	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

別紙7
工事雑費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

別紙8
しゆん工検査調書

地区名	区分	施行箇所	設計責任者職氏名	着工年月日	工事完了年月日	検査年月日	検査責任者職氏名	摘要	
　

	　	　	　	　	　	　	　	　	

別紙9
財産管理台帳(規則第19条第1号の財産及び要綱第9条の財産)

名称	形状寸法	数量	単価	所得金額	検収又は取得年月日	処分制限期間	処分の状況	摘要	
						耐用年数	処分制限年月日	処分の類別	処分年月日	補助金返還額		
　

	　	　	円	円	　	　	　	　	　	円	　	
記載要領　1　数年にわたつて施工する施設については、完成した年度で記入することとし、摘要欄に施行期間を記入してください。
2　摘要欄に、当該事業に係る補助率等を記入してください。

別紙10
残材料調書

名称	形状寸法	数量	単価	金額	検収年月日	摘要	
　

	　	　	円	円	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	

別紙11
事務費調書

科目	品目	数量	単価	金額	摘要	
　

	　	　	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

別紙12
収支精算書
1　収入の部
区分	精算額	予算額	比較	摘要	
			増	減		
府補助金
市町村補助金
一般財源
地元負担金	円	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	
記載要領　株式会社日本政策金融公庫等からの借入金がある場合には、地元負担金の内訳として、摘要欄に借入先及び借入金額を付記してください。

2　支出の部
(農村総合整備モデル事業実施計画策定事業及び農村総合整備モデル事業指導推進事業)
区分	精算額	予算額	比較	摘要	
			増	減		
　

	円	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	

(農村総合整備モデル事業)
区分	精算額	予算額	比較	摘要	
			増	減		
工事費
測量試験費
用地買収補償費
工事雑費
換地費
計
事務費	円	円	円	円	　	
合計