第2号様式(第1条関係)
鳥獣被害の防止のための捕獲等依頼書
年　　月　　日　　

依頼者　　　　　　　　　　　　　　　
(被害者)住所　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　

　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第1項の規定による許可を受けて鳥獣による被害の防止の目的で鳥獣の捕獲等を実施されるよう、下記のとおり依頼します。

記
被依頼者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	ほか　　名　	
	生年月日	年　　月　　日　生　	
捕獲等を依頼した鳥獣の種類	　	　	　	　	
捕獲等頭(羽・個)数	　	　	　	　	
区域又は場所	　	
期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
被害状況	　	
依頼した理由