第5号様式(第9条関係)
年　　月　　日　　
　京都府知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　　　　　　
※本人が署名(自筆)する場合は、押印の必要はありません。

所得状況届

　次のとおり相違ありません。また、京都府がその内容を調査することについて同意します。
項目	申請者(本人)	配偶者	申請者の扶養義務者	
年の所得金額	円	円	円	
扶養親族の状況	老人控除対象配偶者数	人	　	　	
	特定扶養親族数	人	　	　	
	老人扶養親族数	人	人	人	
	その他の扶養親族数	人	人	人	
控除の有無	障害者	有・無	有・無	有・無	
	特別障害者	有・無	有・無	有・無	
	寡婦(寡夫)	有・無	有・無	有・無	
	寡婦特例	有・無	有・無	有・無	
	勤労学生	有・無	有・無	有・無	
控除の金額	雑損	円	円	円	
	医療費	円	円	円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	
	配偶者特別	円	円	円	
	社会保険料	円	円	円	
地方税法附則第6条第1項又は租税特別措置法第25条の免除に係る所得税	円	円	円	
※控除後の所得額	円	円	円	
注　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　2　控除の有無欄は、該当する項目に○を付けてください。
　　3　「本人、配偶者及び扶養義務者の所得を証明する書類」を添付される場合は、この書類を提出していただく必要はありません。