第7号様式(第9条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　　　　　
※本人が署名(自筆)する場合は、押印の必要はありません。

給付金受給資格変更・喪失届

　京都府在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給要綱第9条第3項の規定により届け出ます。
受給資格者氏名	　	
変更	項目	　□氏名　　□住所　　□公的年金等の受給権　　□その他	
	内容	　	
	年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
喪失	理由	□死亡
□府外転出(転出先；　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

※京都府記入欄
受理日	・　　　・	決裁欄	
決定日	・　　　・	課長	　	　	　	
変更月・喪失月	　　　　年　　月