第12号様式(第14条関係)

年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(受給者との続柄　　　　　　　)
電話　　　　―　　　　　　　
※本人が署名(自筆)する場合は、押印の必要はありません。

未支給給付金請求書

　京都府在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給要綱第14条第2項の規定に基づき、下記のとおり未支給の給付金を請求します。

記

受給者氏名	　	
死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
請求額
(未支給金額)	円　
(　　　　年　　　　月分～　　　　年　　　　月分)　	
備考	※　請求者と受給者の関係を明らかにすることができる書類を添付してください。	

　私(請求者)が京都府から受ける京都府在日外国人高齢者・障害者特別給付金の未支給金については、次の口座に振り込んでください。

振込金融機関	銀行　　　　　　　　支店
金庫　　　　　　　　　　
組合　　　　　　　出張所	銀行番号	支店番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
口座番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	名義人	(フリガナ)