第5号様式
第　　　　　号
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　殿
市町村長　　　　　　　　　　　
年度(　　年災)林地崩壊防止事業補助金の概算払請求書
　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定通知のあつた上記の事業について、下記により金　　　　円を概算払によつて交付されたく請求します。
記
　1　内訳表
　　年　　月　　日現在
地区名	事業種目	区分	交付決定	契約	出来高(　　月　　日)現在	請求内訳	備考	
			事業量	事業費	補助金	契約額	比率
(B)／
(A)×
100	事業量	事業費	進捗率
(D)／
(A)×
100	出来高相当契約額(E)
(C)×
(D)	左に対する補助金
(F)
(E)×
補助率	概算払限度額
(G)
(F)×
9
10	既受領額
(H)	今回請求額
(G)－
(H)以内		
				(A)		(B)			(D)								
　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事務費	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計