別記第1号様式(第3条関係)

年　　月　　日
　京都府知事　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

有料老人ホーム設置事前協議書

　有料老人ホームの設置について、下記のとおり計画しているので、有料老人ホーム設置の手続に関する要綱第3条第1項の規定により協議します。

記
　1　名称
　2　設置予定地
　3　類型
　4　入居定員及び居室数　　　　　　　　　室　　　　　　　　　　名
　　(内訳)一般居室　　　　　　　　　　　 室　　　　　　　　　　名
　　　　　介護居室　　　　　　　　　　　 室　　　　　　　　　　名
　　　　 (一時介護室　　　　　　　　　　 室　　　　　　　　　　名)
　5　敷地の状況並びに建物の規模及び構造設備
　　(1)　敷地面積及び地目　　　　　　　　　m2
　　(2)　敷地に係る法規制の状況(都市計画法、農地法等)
　　(3)　敷地の所有関係　　　　 自己所有地・買収(予定)地・借地
　　(4)　敷地の取得計画　　　　 時期　　　年　　　月　　　日
　　　　 買収　　　　 　　　　m2・寄付　　　　　m2(買収(予定)価格　　　　　 千円)
　　　　(借地の場合　　　　　 m2　　年間借地料　　　　　 円)
　　(5)　工事方法(新築・改築・改修等)
　　(6)　建築面積　　　　　　　　　　m2
　　(7)　延床面積　　　　　　　　　　m2
　　(8)　構造　　　　　　　　　　造　　　　　階建て
　　(9)　工事種別　　　　　　　(新築　・　増築　・　改築)
　　(10)　施設の主な機能及び設備
　　(11)　併設施設の有無(有りの場合は施設名)
　6　初期投資見込額
　7　資金調達方法
　8　職員の配置計画
　9　連携(協力)医療機関
　10　入居者に対するサービスの内容
　11　利用料及び入居一時金
　　 (額及び算定方法並びに入居一時金の返還の内容及びその方法)
　12　入居対象者及び入居者募集方法

　(添付書類)
　　1　有料老人ホームの設置趣意書
　　2　法人登記事項証明書又は定款若しくは寄附行為の写し
　　3　法人が実施する事業の全体概要
　　4　法人役員(就任予定者)の名簿等
　　5　法人の出資者一覧表
　　6　設置予定地の位置図及び公図(写し)
　　7　土地・建物登記事項証明書、賃貸借に係る資料等
　　8　建物の配置図、平面図及び各居室ごとの面積表
　　9　都市計画法、農地法等の法規制状況を示す書類
　　10　資産を証明する書類(決算書類、銀行残高証明書等)、親会社がある場合はその決算書
　　11　入居見込者数の積算書類(市場調査結果報告書)
　　12　医療機関との連携協力を示す書類
　　13　運営に関する書類(入居契約書、有料老人ホームの概要、重要事項説明書、介護サービス等の一覧表、管理規程等)
　　14　入居一時金、介護費用及び利用料の算定基礎を示す書類
　　15　入居者への返還債務の保全方法の概要及び保全措置を示す書類
　　16　サービス(一部)を委託する場合は委託内容及び委託先を示す書類
　　17　老人福祉法及び介護保険法に基づく所管庁からの指導状況に関する文書
　　18　その他参考資料