第5号様式(第4条関係)
年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　

有料老人ホーム確認申出書

　下記のサービス付き高齢者向け住宅について、老人福祉法第29条第1項に規定する有料老人ホームであることの確認を申し出ます。

記
1　施設の名称

2　施設の所在地

3　入居定員及び居室数

4　施設において供与される介護等の内容

5　サービス付き高齢者向け住宅の登録年月日及び登録番号

(添付書類)
　1　サービス付き高齢者向け住宅の登録に係る資料

　2　建物の位置図、配置図及び平面図