第7号様式(第5条関係)

番　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　京都府知事　　　　　　　　　様

(設置者) 　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

有料老人ホーム運営開始報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で通知のあった有料老人ホーム設置届出受理書に係る施設について、下記のとおり運営を開始したので届け出ます。

記
　1　施設の名称及び所在地
　2　施設のしゅん工年月日
　3　運営開始年月日
　4　運営開始時の入居者数

　(添付書類)
　　　1　建物引渡し関係書類(写し)
　　　2　重要事項説明書
　　　3　介護サービス等の一覧表