別記第1号様式(第3条関係)

番号
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様
市町村長　　　　　　　　　

　　　　年度漁業集落排水施設整備事業推進交付金交付申請書

　　　　　　年度から　　　　年度に実施した漁業集落排水施設整備について、漁業集落排水施設整備事業推進交付金交付要綱第3条の規定により、下記のとおり交付金　　　　円の交付を申請します。

記

　1　交付金明細書　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式(1))
　2　交付金算定明細書　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式(2))
　3　収支予算書　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式(3))

様式(1)

交付金明細書

　　市町村名：
(単位：千円)
地区名	事業費	交付金額	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　備考　1　事業費の欄には、様式(2)の地区別年度事業費合計金額を転記してください。
　　　　2　交付金額の欄には、様式(2)の地区別交付金額合計額を転記してください。

様式(2)

交付金算定明細書

　　市町村名：　　　　　　　　事業名：　　　　　　　　地区名：

(単位：千円)
　	　　年度実施事業	　　年度実施事業	　　年度実施事業	　　年度実施事業	　　年度実施事業	合計	備考	
年度事業費	　	　	　	　	　	　	　	
交付金額	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　年度事業費は、交付金算定基準経費を記入してください。
　　　　2　交付金額には、各年度交付金額(各年度事業費×3％以内)を記入してください。

様式(3)
収支予算書
　(1)　収入の部
(単位：千円)
区分	本年度予算額	摘要	
府交付金	　	　	
計	　	　	

　(2)　支出の部
(単位：千円)
区分	本年度予算額	摘要	
減債基金積立	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	
　備考　支出の部の区分欄でその他に該当する場合は摘要欄にその内容を記入してください。