第2号様式(第3条関係)

指定市町村事務受託法人変更届出書

　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しますので届け出ます。
指定内容を変更する事務所	名称	
	所在地	
受託事務の種類	　	法第24条の2第1項第1号に規定する事務(照会等事務)	
	　	法第24条の2第1項第2号に規定する事務(要介護認定調査事務)	
変更がある事項	変更の内容	
1	事務所の名称	(変更前)	
2	事務所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	定款・寄附行為及びその登記事項証明書等
(当該事務に関するものに限る。)	(変更後)	
7	事務所の建物の構造、専用区画等		
8	事務所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
9	運営規程		
10	役員の氏名、生年月日及び住所		
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考　1　該当項目番号に○を付けてください。
　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。