第4号様式(第6条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　　

　　年度土地改良事業等負担金積立促進対策実績報告書

　　　年　月　日付け京都府指令　　第　　号で交付決定の補助金に係る土地改良事業等負担金積立促進対策が完了したので、土地改良事業等負担金積立促進対策費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり報告します。

記

　1　対策の目的
　2　実施状況報告書　　　　　別紙のとおり(様式1)
　3　収支精算書　　　　　別紙のとおり(別記第1号様式の様式(2))

様式(1)
実施状況報告書

1　対策の内容及び経費の配分

対策の内容	経費	内訳	備考	
		府費	その他		
　

	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	

注　備考欄に経費の内訳を記載してください。

2　積立の実績

地区名	積立総額	当該年度積立額	既積立額	備考	
　

	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	

3　積立金の運用実績

運用方法	資金額	運用期間	予定運用益の額	備考	
　

	円	　	円	　	
計