第3号様式(第6条関係)
個体の保護のための移動又は移植を目的とする行為に伴う指定希少野生生物捕獲等届出書
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　個体の保護のための移動又は移植を目的とする行為に伴い指定希少野生生物の個体の捕獲等を次のとおり行う必要があるので、京都府絶滅のおそれのある野生生物の保全に関する条例施行規則第6条第4号の規定により届け出ます。
捕獲等をしようとする個体	種名
(卵にあっては、その旨及び種名)	　	
	数量	　	
捕獲等をする目的	京都府絶滅のおそれのある野生生物の保全に関する条例施行規則第6条第4号(　)に規定する目的	
捕獲等をする区域(移動又は移植をする区域を含む。)及び当該区域の状況	　	
捕獲等の方法	　	
捕獲等をした個体の輸送方法
(生きている個体の場合に限る。)	　	
捕獲等をしようとする期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間	
捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合	所在地	　	
	飼養栽培施設の規模・構造	　	
	取扱者	住所	　	
		氏名	　	
		職業	　	
		飼養栽培に関する経歴	　	
注　1　「捕獲等をする目的」の欄は、該当する京都府絶滅のおそれのある野生生物の保全に関する条例施行規則第6条第4項のアからフまでのいずれかの条項名を括弧内に記入し、詳細を別紙に記載してください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4としてください。
添付図書
　　1　捕獲等をする区域の状況を明らかにした図面
　　2　捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合にあっては、飼養栽培施設の規模及び構造を明らかにした図面及び写真
　　3　捕獲等をしようとする個体が動物である場合にあっては、捕獲等の方法を明らかにした図面