第4号様式(第9条関係)
指定希少野生生物捕獲等許可申請書
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　京都府絶滅のおそれのある野生生物の保全に関する条例第16条第2項の規定により、指定希少野生生物の個体の捕獲等について、次のとおり申請します。
捕獲等をしようとする個体	種名
(卵にあっては、その旨及び種名)	　	
	数量	　	
捕獲等をする目的	学術研究・繁殖・教育・その他(　　　　　　　　　)	
捕獲等をする区域及び当該区域の状況	　	
捕獲等の方法	　	
捕獲等をした個体の輸送方法
(生きている個体の場合に限る。)	　	
捕獲等をしようとする期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間	
捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合	所在地	　	
	飼養栽培施設の規模・構造	　	
	取扱者	住所	　	
		氏名	　	
		職業	　	
		飼養栽培に関する経歴	　	
注　1　「捕獲等をする目的」の欄は、該当する文字を丸で囲み、詳細を別紙に記載してください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4としてください。
添付図書
　　1　捕獲等をする区域の状況を明らかにした図面
　　2　捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合にあっては、飼養栽培施設の規模及び構造を明らかにした図面及び写真
　　3　捕獲等をしようとする個体が動物である場合にあっては、捕獲等の方法を明らかにした図面