第23号様式(第13条関係)
生息地等保全地区管理地区内火入れ・たき火許可申請書
年　　月　　日　　
　　京都府知事　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　京都府絶滅のおそれのある野生生物の保全に関する条例第24条第5項の規定により、(　　　　　　　　　　)管理地区内における行為の許可について、次のとおり申請します。
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	火入れ(たき火)の及ぶ面積	　	
	設備	　	
	関連行為の概要	　	
	影響軽減の方法	　	
行為の着手及び完了の予定日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
注　1　「行為の目的」の欄には、当該行為を行う目的及びその必要性を具体的に記入してください。
　　2　「行為地及びその付近の状況」の欄には、地形、植生等の状況を記入してください。なお、詳細については、添付図面に表示してください。
　　3　「関連行為の概要」の欄には、火入れ等に伴う行為の概要を記入してください。なお、詳細については、添付図面に表示してください。
　　4　「影響軽減の方法」の欄には、指定希少野生生物の個体の生息・生育への当該行為の影響を軽減するための方法を記載してください。なお、詳細については、添付図面に表示してください。
　　5　「備考」の欄には、他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進ちょく状況を記入してください。
　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A列4としてください。
添付図書
　　1　行為地の位置を明らかにした縮尺5万分の1以上の地形図
　　2　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1以上の概況図及び天然色写真
　　3　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1以上の平面図