別記様式(第4条関係)
自転車安全利用情報説明推進者選任届出書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　

　京都府自転車の安全な利用の促進に関する条例第13条第3項の規定により、自転車安全利用情報について適切に説明することを推進する者(自転車安全利用情報説明推進者)を選任しましたので、次のとおり届け出ます。

販売所	自転車安全利用情報説明推進者	
区分	名称	所在地	販売台数	氏名	選任区分	選任日	備考	
□新規
□継続
□変更	　	　	　	　	□第1号
□第2号
□第3号	　	□新任
□重任
	
□新規
□継続
□変更	　	　	　	　	□第1号
□第2号
□第3号	　	□新任
□重任

(連絡先)
担当部署	　	
担当者氏名	　	
電話番号	　	
注1　「区分」欄は、以下の区分に応じて□にレ印を記入してください。
　　(1)　新規　前年度は選任の対象ではなかったが、今年度選任の対象となった販売所
　　(2)　継続　前年度に引き続き選任の対象である販売所
　　(3)　変更　今年度届け出た自転車安全利用情報説明推進者を変更する場合
　2　「販売台数」欄は、前年度の自転車の販売台数を記入してください。
　3　「選任区分」欄は、以下の区分に応じて□にレ印を記入してください。
　　(1)　第1号　自転車安全利用推進員
　　(2)　第2号　知事が指定する講習を修了した者
　　(3)　第3号　知事が指定する検定に合格した者
　4　「備考」欄は、以下の区分に応じて□にレ印を記入してください。
　　(1)　新任　前年度において当該販売所の自転車安全利用情報説明推進者でなかった者を選任
　　(2)　重任　前年度において当該販売所の自転車安全利用情報説明推進者であった者を選任
　5　選任区分のいずれかに該当することを証する書面の写しを添付してください。ただし、重任の場合は、当該書面の写しの添付を省略することができます。