別記第4号様式
番　　　　　号
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
水防管理団体長　　　　　　　　　　　　
　　　　年度補助水防施設倉庫新設完了実績報告書
　　　　年　　月　　日京都府指令第　　号をもつて補助金等の交付決定の通知を受けた標記の事業が完了したので、補助金等の交付に関する規則第13条の規定により関係書類を添え下記のとおり報告します。
記
1　補助金交付決定通知額　　金　　　　　　　　円
2　補助事業等に要した金額　金　　　　　　　　円
内訳
(1)　事業費支出金額　　　　　金　　　　　　　　円
(2)　補助基準額を超える金額　金　　　　　　　　円
(3)　差引補助基準額(1―2)金　　　　　　　　円
(4)　補助基本額　　　　　　　金　　　　　　　　円
3　補助割合　　　　　　　　　　　　2／3
4　補助金精算額　　　　　　　金　　　　　　　　円
5　補助事業等の実施期間
着手　　　　　　　　年　　月　　日
竣功　　　　　　　　年　　月　　日
6　補助事業等の成果
調製要領
1　内訳のうち(1)「事業費支出金額」は、指定した補助基準額(昭和36年度にあつては165千円各年度において知事が別に指示する額とする)にかかわらず実際に要した額を計上するものとする。
2　(2)「補助基準額を超える金額」には、実支出額と補助基準額との差額を計上するものとする。
3　(3)「差引補助基準額」には、指定補助基準額(165千円)を計上するものとする。
4　(4)「補助基本額」は、指定補助基準額とする。
添付書類
1　補助金受入調書
2　精算設計内訳書
3　事業収支精算内訳書
4　請求書
添付書類　1
　　　　年度補助水防施設補助金受入調書
1　補助金決定通知額　　金　　　　　　円
2　補助金精算額　　　　金　　　　　　円
3　補助金受入額　　　　金　　　　　　円
4　差引超過額(3―2)金　　　　　　円
添付書類　2
水防倉庫精算設計内訳書
番号	　	水防管理団体名	　	指定非指定の別	　	
設置河川名	　	工期	着工年月日	　	
			竣工年月日	　	
設置箇所	　	施工方法	　	
工事概要	構造	　	
			
	坪数	　	
			
	軒高	　	
			
	基礎	　	
			
	屋根	　	
			
	外壁	　	
			
施設費	工種別	名称	形状寸法	単位称呼	員数	単価	金額	備考	
	基礎工事	　	　	　	　	　	円	　	
									
	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
	合計	　	　	　	　	　	　	　	
									
注1　予算額は赤字、精算額は黒字で記入すること。
2　予算額は、実施設計によるものとすること。
3　工種別の欄には、基礎工事、木材工事、鉄物工事(薄板工事を含む。)、屋根工事、建具工事、塗装工事、雑工事等を工種別に記載すること。
4　本内訳書は、各棟ごとに作成すること。ただし、同一設計の場合は、この限りでない。
5　設置箇所図(5万分の1図面を必ず使用)及び倉庫設計図(平面図、正面図、側面図、背面図、断面図、小屋伏図等)並びに竣功写真(1棟毎)を添付すること。
6　工事請負のものについては、「工事請負契約書」の写を添付すること。
添付書類　3
事業収支精算内訳書
収入	区分	予算額	収入済額又は収入見込額	備考	
	補助金	　	　	　	
					
	一般財源(水防管理団体負担)	　	　	　	
					
	その他	　	　	　	
					
	合計	　	　	　	
					
支出	区分	予算額	支出済額又は支出見込額	備考	
					
	款	　	　	　	
					
	項	　	　	　	
					
	目	　	　	　	
					
	節	　	　	　	
					
	合計	　	　	　	
					
収支差引額　金　　　　　　　　円
注　収入支出の備考欄には、具体的な説明をすること。
添付書類　4
　　　　年度水防施設補助金請求書
金　　　　　円也
ただし、　　　　年　　月　　日京都府指令第　　号による　　　　年度　　　　水防倉庫新設費補助金請求下記のとおり
記
1　査定額金　　　　　　　　円
1　精算額金　　　　　　　　円
1　差引増減額金　　　　　　円
上記請求します。
　　　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
水防管理団体長