様式第2号(第19条関係)
　特定秘密文書等受領書

登録番号	　	
件名	　	
交付機関名	　	
交付者	　	

　上記の□文書□物件を受領しました(該当する□に印を付ける。)。

　　年　　月　　日

受領機関名	　	
受領者氏名