別記第1号様式(第3条関係)

番号
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様
市町村長　　　　　　　　　

　　　　年度農業集落排水事業推進交付金交付申請書

　　　　　　年度から　　　　年度に実施した農業集落排水事業等について、農業集落排水事業推進交付金交付要綱第3条の規定により、下記のとおり交付金　　　　　　円の交付を申請します。

記

　1　交付金明細書　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式(1))
　2　交付金算定明細書　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式(2))
　3　収支予算書　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり　(様式(3))

様式(1)

交付金明細書

　　市町村名：
(単位：千円)
地区名	事業費	交付金額	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　備考　1　事業費の欄には、様式(2)の地区別年度事業費合計金額を転記してください。
　　　　2　交付金額の欄には、様式(2)の地区別交付金額合計額を転記してください。
　　　　3　備考欄には、要綱の別表の事業の種類を記入してください。

様式(2)

交付金算定明細書

　　市町村名：　　　　　　　　事業名：　　　　　　　　地区名：

(単位：千円)
　	　　年度実施事業	　　年度実施事業	　　年度実施事業	　　年度実施事業	　　年度実施事業	合計	備考	
年度事業費	　	　	　	　	　	　	　	
交付金額	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　年度事業費は、交付金算定基準経費を記入してください。
　　　　2　交付金額には、各年度交付金額(各年度事業費×3％以内)を記入してください。

様式(3)
収支予算書
　(1)　収入の部
(単位：千円)
区分	本年度予算額	摘要	
府交付金	　	　	
計	　	　	

　(2)　支出の部
(単位：千円)
区分	本年度予算額	摘要	
減債基金積立	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	
　備考　支出の部の区分欄でその他に該当する場合は、摘要欄にその内容を記入してください。