別記様式(第4条関係)
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　京都府知事　　　　様
申請者名　　　　　　　　　　　
年度地域福祉振興事業補助金交付申請書
　　上記補助金について、地域福祉振興事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
　1　補助金申請額　　金　　　　円
　　(内訳)

補助対象事業	補助金申請額	備考	
1　ボランティア振興事業	　	　	
2　福祉サービス利用援助事業	　	　	
3　福祉サービス苦情解決事業	　	　	
計	　	　	

　2　地域福祉振興事業補助金所要額調書(別紙1)
　3　地域福祉振興事業補助金支出予定額内訳書(別紙2)
　4　事業計画書(別紙3)
　5　添付書類
　　　府社協歳入歳出予算書

別紙1
地域福祉振興事業補助金所要額調書
区分	総事業費	収入額	
差引額
(A－B)	対象経費支出予定額	
基準額	選定額C、D、Eを比較して少ない方の額	府社協補助予定額	府補助所要額	

備考	
	A	B	C	D	E	F	G	H		
ボランティア振興事業	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
福祉サービス利用援助事業	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
福祉サービス苦情解決事業	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

別紙2
地域福祉振興事業補助金支出予定額内訳書
　(1)　ボランティア振興事業支出予定額内訳書
区分	支出予定額	積算内訳	

報償費
旅費
賃金
需用費
　消耗品費
　印刷製本費
　修繕料
　食糧費
使用料及び賃借料
役務費
　通信運搬費
　手数料
委託料
備品購入費
(単価30万円以上の備品を除く。)
助成金	円	　	
合計	　	　	

　(2)　福祉サービス利用援助事業支出予定額内訳書
区分	支出予定額	積算内訳	

給料
職員手当等
共済費
報償費
旅費
賃金
(生活支援員に対する賃金は、生活保護受給世帯及び市町村民税非課税世帯へ派遣する場合に限る。)
需用費
　消耗品費
　印刷製本費
　修繕料
　食糧費
使用料及び賃借料
役務費
　通信運搬費
　手数料
委託料
(委託先ごとに内訳を記入すること。)
備品購入費
(単価30万円以上の備品を除く。)	円	　	
合計	　	　	

　(3)　福祉サービス苦情解決事業支出予定額内訳書
区分	支出予定額	積算内訳	

給料
職員手当等
共済費
報償費
旅費
賃金
需用費
　消耗品費
　印刷製本費
　修繕料
　食糧費
使用料及び賃借料
役務費
　通信運搬費
　手数料
備品購入費
(単価30万円以上の備品を除く。)	円	　	
合計	　	　	

別紙3

事業計画書

(1)　ボランティア振興事業
名称	　	所在地	　	
職員数	総数　　　名(コーディネーター担当職員　専任　名・兼任　名
　　　　　　　協力員　有償　名・無償　名)	
管内ボランティアの状況	団体	登録団体(　　　)　所属人員(　　　)	
	個人	個人登録者数(　　　)	
事業名	事業内容	事業費内容	
福祉教育推進事業	　	千円	
養成・研修事業	　	千円	
広報・啓発事業	　	千円	
その他	　	千円	
合計	　	千円	

(2)　福祉サービス利用援助事業
ア　府社協担当職員の配置予定
役職	この事業に関連する職歴・経験年数	取得資格	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
イ　府内のこの事業に係る援助体制予定
(ア)　委託する場合　　　　対象市区町村数(　　　　　)	
委託先	事業対象地域	事業内容	
　　　　　　　　
○担当専門員の職歴、経験年数等
　　　　　　　　	市区町村数(　　　　)	　	

(イ)　委託しない場合	事業対象地域	事業内容	
○担当専門員の職歴、経験年数等
　　　　　　　　	市区町村数(　　　　)	　	
ウ　契約締結審査会の構成委員及び開催予定
　	
エ　運営監視委員会の構成委員及び開催予定
　	
オ　関係機関連絡会議の構成員及び開催予定
　	
カ　生活支援員の研修実施予定
　	
キ　広報・啓発実施予定
　	
(3)　福祉サービス苦情解決事業
　ア　事務局員(非常勤を含む。)の配置予定
役職	氏名	配属年月日	経験年数	取得資格	常勤・非常勤	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
常勤　合計　　　　人	　	
非常勤　合計　　　　人		
　イ　選考委員会の構成委員
氏名	属性(利用者代表、経営者代表、公益代表)	所属等	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　選考委員数　　　合計　　　　　　名	
　ウ　運営適正化委員会(本会議)の開催予定
　開催予定回数　　　合計　　　　　　回	
　開催予定(議事等)	
　エ　運営監視合議体の構成員及び開催予定
氏名	属性(公益代表、利用者代表、提供者代表、法律、医療、福祉など)	所属等	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　構成員数　　　合計　　　　　　名	

　開催予定回数　　　合計　　　　　　回	
　開催予定(議事等)	
　オ　苦情解決合議体の構成員及び開催予定
氏名	属性
(社会福祉、法律、医療)	所属等	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　構成員数　　　合計　　　　　　名	

　開催予定回数　　　合計　　　　　　回	
　開催予定(議事等)	
　カ　広報・啓発実施予定
パンフレット作成	有・無	　	
	　　　　　　　　部		

実施予定内容等	
　キ　研修実施予定
研修予定回数	独自開催　　　　回	　	
	全国開催　　　　回		
	ブロック開催　　回		
合計　　　　　　　　　　　　　　　　回		

研修の概要等	
　ク　巡回指導実施予定
巡回指導予定回数　　　　　　　　　　　回	　	
資料作成　　　　　　　　有・無		

巡回指導実施予定の概要等	
　ケ　調査研究活動実施予定
事例集作成　　　　　　　　有・無	　	

活動予定内容の概要