別記
第1号様式(第4条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
市町村長名　　　　　　　　　　　
年度国民健康保険診療施設整備事業補助金交付申請書
国民健康保険診療施設整備事業補助金の交付を受けたいので、国民健康保険診療施設整備事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
1　交付申請額　金　　　　　　　　　　円
(内訳)
事業の種目	交付申請額	
診療所	円	
病院	　	
医師住宅	　	
看護師宿舎	　	
合計	　	
2　添付書類
(1)　経費所要額調(別紙1)
(2)　事業費内訳(別紙2)
(3)　国民健康保険診療施設整備事業計画書(別紙3)
(4)　国民健康保険特別会計及び病院事業特別会計の歳入歳出予算書(見込書)抄本(原本と相違ないことを証明する公印を押印すること。)
(5)　国民健康保険条例及び施設の設置条例の写し
(6)　仕様書及び見積書
(7)　建物の配置図、平面図、立面図、工事仕様書及び工事費目別内訳
(8)　その他参考となる書類

別紙1
経費所要額調
(施設名)
区分	補助対象事業費
(A)	補助対象外事業費
(B)	総事業費
(A)＋(B)＝(C)	寄附金その他の収入額
(D)	差引額
(C)－(D)＝(E)	選定額
(A)と(E)とを比較して少ない方の額
(F)	府補助額

(G)	備考	
診療所	円	円	円	円	円	円	　	　	
病院	診療棟	　	　	　	　	　	　			
	病棟	　	　							
	給食棟	　	　							
	小計	　	　	　	　	　	　			
医師住宅	　	　	　	　	　	　			
看護師宿舎	　	　	　	　	　	　			
合計	　	　	　	　	　	　	円		

別紙2
事業費内訳
(施設名)
区分	員数	単価	金額	備考	
補助対象事業費	建築工事費
診療所(棟)
病棟
給食棟
医師住宅
看護師宿舎
○○○○
附帯工事費
電気設備工事
給排水設備工事
冷暖房設備工事
○○○○
建物に係る設計監督費	㎡	円	円	　	
	小計	　	　	　		
補助対象外事業費	用地買収費
事務雑費
○○○○

	　	　	　		
	小計	　	　	　		
合計	　	　	　		

別紙3
国民健康保険診療施設整備事業計画書
1　施設の名称及び所在地
2　事業の目的
3　敷地の面積及び所有状況
敷地区分	所有者名	面積	備考	
自己所有地
借地
買収用地
計	　	㎡	　	
4　施設の構造及び規模
(1表)
建物等の履歴	　	既補助の状況	　	
構造	　	規模(延面積)	各室の面積は、2表のとおり	
		○階	○階	○階	計		
		㎡
(　床)	㎡
(　床)	㎡
(　床)	㎡
(　床)		
(2表)
○階	○階	○階	
室名	室数	面積	室名	室数	面積	室名	室数	面積	
　	　	㎡	　	　	㎡	　	　	㎡	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	小計	　	　	小計	　	　	
5　工事の施工方法
直営
請負
6　施工予定期間
着工　　　　年　　月　　日
しゆん工　　　　年　　月　　日
7　診療開始予定年月日
　　年　　月　　日