第2号様式(第5条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　　　　　殿
市町村長名　　　　　　　　　
年度国民健康保険診療施設整備事業変更承認申請書
国民健康保険診療施設整備事業の内容を変更したいので、下記のとおり関係書類を添えて変更を申請します。
記
1　事業内容の変更理由
2　設置場所
変更前
変更後
3　規模及び構造
4　経費所要額調
5　添付書類
(1)　国民健康保険特別会計及び病院事業特別会計の歳入歳出予算書(見込書)抄本(原本と相違ないことを証明する公印を押印すること。)
(2)　建物の配置図、平面図、立面図、工事仕様書及び工事費目別内訳
(3)　その他参考となる書類
(注)　3及び4については、別記第1号様式の別紙1、別紙2及び別紙3に準じて作成すること。なお、当初申請と異なる箇所については、変更前を上段に(　)書きし、変更後をその下段に記入すること。