第3号様式(第5条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　　　　　殿
市町村長名　　　　　　　　　　　
年度国民健康保険診療施設整備事業遂行状況報告書
国民健康保険診療施設整備事業の遂行状況について、国民健康保険診療施設整備事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
1　事業施行状況及び工事別進ちよく状況(別紙)
2　工事の経過状況を証する写真
3　その他参考となる書類
別紙
事業施行状況
(施設名)
区分	施行面積	工事施工率	金額	備考	
自　　　　年　　　　月　　　　日
至　　　　年　　　　月　　　　日
現在しゆん工量	㎡	％	円	　	
自　　　　年　　　　月　　　　日
至　　　　年　　　　月　　　　日
までしゆん工見込量	　	　	　	　	
　	
自　　　　年　　　　月　　　　日
至　　　　年　　　　月　　　　日
までしゆん工見込量	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
(注)　1　しゆん工見込量については、この報告書提出後1箇月ごとのしゆん工量を記入すること。
2　備考欄には、施行済又は予定の工事内容を記入すること。
工事別進ちよく状況
工事種別	年年	
	4月1日	5月1日	6月1日	7月1日	8月1日	9月1日	10月1日	11月1日	12月1日	1月1日	2月1日	3月1日	4月1日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	
設計事務	　	　	(100％)	
　	　	
入札事務	　	　	(100％)	
　	　	
整地事務	　	　	(100％)	
　	　	
基礎工事	　	　	(100％)	
　	　	
○○工事	　	　	(100％)	
　	　	
○○工事	　	　	(60％)	　	
　	　	
　	
　	　	
○○工事	　	(0)	　	
　	　	
○○工事	　	(0)	　	
　	　	
(注)　工事種別ごとに、その予定を黒又は青書の直線で示し、その下にこの報告書提出月日現在までの工事進ちよく状況を朱書点線で示すとともにその出来高量を％をもつて示すこと。