第5号様式(第6条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　　　　　様
市町村長名　　　　　　　　　
年度国民健康保険診療施設整備事業補助金変更交付申請書
　　年　　月　　日付け京都府指令　第　　号により交付決定を受けた国民健康保険診療施設整備事業補助金について、下記のとおり交付額を変更して交付されるよう関係書類を添えて申請します。
記
1　変更交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
2　既交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
3　差引交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
4　経費内訳
事業の種目	当初申請	変更申請	
診療所	円	円	
病院	　	　	
医師住宅	　	　	
看護師宿舎	　	　	
合計	　	　	
5　添付書類
(1)　経費所要額調、事業費内訳及び国民健康保険診療施設整備事業計画書(別記第1号様式の別紙1、別紙2及び別紙3に準じて作成すること。なお、当初申請と異なる箇所については、変更前を上段に(　)書きし、変更後をその下段に記入すること。)
(2)　国民健康保険特別会計及び病院事業特別会計の歳入歳出予算書(見込書)抄本(原本と相違ないことを証明する公印を押印すること。)
(3)　仕様書及び見積書
(4)　建物の配置図、平面図、立面図、工事仕様書及び工事費目別内訳
(5)　その他参考となる書類