第6号様式(第7条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　　　　　様
市町村長名　　　　　　　　　　　
年度国民健康保険診療施設整備事業実績報告書
　　年　　月　　日付け京都府指令　第　　号により交付決定を受けた国民健康保険診療施設整備事業補助金に係る事業実績について、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
1　事業実績
事業の種目	交付決定額	実績	
		確定額	不用額	
　	円	円	円	
計	　	　	　	
2　添付書類
(1)　経費所要額精算書(別紙1)
(2)　支出済事業費内訳(別紙2)
(3)　事業実績報告(別紙3)
(4)　国民健康保険特別会計及び病院事業特別会計の歳入歳出決算書(見込書)抄本(原本と相違ないことを証明する公印を押印すること。)
(5)　工事請負契約書の写し(工事内訳書及び支払明細書を含む。)
(6)　登記簿の抄本
(7)　しゆん工した建物の配置図、平面図及び立面図
(8)　工事しゆん工を確認するための建築基準法第7条第3項又は第18条第7項の規定による検査済証の写し
(9)　その他参考となる書類

別紙1
経費所要額精算書
(施設名)
区分	支出済補助対象事業費
(A)	支出済補助対象外事業費
(B)	支出済事業総額
(A)＋(B)＝(C)	寄附金その他の収入額
(D)	差引額
(C)－(D)＝(E)	選定額
(A)と(E)とを比較して少ない方の額
(F)	府補助交付決定額
(G)	府補助受入済額
(H)	差引府補助過不足額
(I)	
診療所	円	円	円	円	円	円	　
　	　
　	　
　	
病院	診療棟	　	　	　	　	　	　				
	病棟	　	　								
	給食棟	　	　								
	小計	　	　	　	　	　	　				
医師住宅	　	　	　	　	　	　				
看護師宿舎	　	　	　	　	　	　				
合計	　	　	　	　	　	　	円	円	円	

別紙2
支出済事業費内訳
(施設名)
区分	総事業費	備考	
	員数	単価	金額		
補助対象事業費	建築工事費
診療所(棟)
病棟
給食棟
医師住宅
看護師宿舎
○○○○
附帯工事費
電気設備工事
給排水設備工事
冷暖房設備工事
○○○○
建物に係る設計監督費	㎡	円	円	　	
	小計	　	　	　		
補助対象外事業費	用地買収費
事務雑費
○○○○	　	　	　		
	小計	　	　	　		
合計	　	　	　		

別紙3
事業実績報告書
1　施設の名称及び所在地
2　敷地の面積及び所有関係
敷地区分	所有者名	面積	備考	
自己所有地
借地
買収用地
計	　	㎡	　	
(注)　当該施設の設置に要した敷地について記入すること。
3　施設の構造及び規模
(表1)
建物等の履歴	　	既補助の状況	　	
構造	　	規模(延面積)	各室の面積は、表2のとおり	
		○階	○階	○階	計		
		㎡

(　床)	㎡

(　床)	㎡

(　床)	㎡

(　床)		
(表2)
○階	○階	○階	
室名	室数	面積	室名	室数	面積	室名	室数	面積	
　	　	㎡	　	　	㎡	　	　	㎡	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	小計	　	　	小計	　	　	
4　工事の施工方法
直営　　　　請負

5　施工期間
着工　　　　年　　月　　日
しゆん工　　　　年　　月　　日
6　診療開始年月日
　　年　　月　　日
7　府補助金受入経過
区分	交付決定通知年月日及び番号	交付決定額	受入年月日	受入金額	備考	
第1回	　	円	　	円	　	
第2回	　	　	　	　	　	
第3回	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
補助金所要精算額受入未済額	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
8　工事契約の概要
工事名	契約金額	うち府補助対象分	契約年月日	工事期間	工事請負業者名	
本体工事	円	円	　	　	　	
電気設備工事	　	　	　	　	　	
○○設備工事	　	　	　	　	　	
○○○○工事	　	　	　	　	　	
○○○○○○	　	　	　	　	　	
計