第4号様式(第3条関係)
指定辞退届出書
年　　月　　日　
　　　京都府知事　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
設置者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　

　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
　備考　指定を辞退する日の3月前までに届け出てください。