別記第4号様式
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　様
水防管理団体長　　　　　　　　　
　　　　年度府補助水防資材整備完了実績報告書
　　　　年　　月　　日河第　　号をもつて補助金等の交付決定の通知を受けた上記事業が完了したので補助金等の交付に関する規則第13条の規定により関係書類を添え、下記のとおり報告します。
記
1　補助金交付決定通知額　金　　　　円
2　補助事業に要した額　　金　　　　円
内　　　訳
(1)　事業費支出額　　　　　　　　金　　　　円
(2)　補助基本額より控除すべき額　金　　　　円
(3)　差引補助基本額　　　　　　　金　　　　円
3　補助金割合
4　補助金精算額　　　　　金　　　　円
5　補助事業等の実施期間
着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日
6　補助事業の成果
(注)　記の2、補助事業に要した金額中内訳の(1)事業費支出額は、添付書類2における精算事業費を記入すること。

(添付書類1)
　　　　年度水防施設補助金受入調書
1　補助金決定通知書　　　金　　　　円
2　補助金精算額　　　　　金　　　　円
3　補助金受入額　　　　　金　　　　円
4　差引超過額(3－2)　金　　　　円
(添付書類2)
　　　　年度水防資材整備精算調書
(単位千円)
水防管理団体名	水防活動により資材を使用した河川名及び月日	事業費	補助基本額内訳	備考	
		査定事業費	同左精算事業費(A)	控除額(B)	補助基本額
(A－B)	補助金	水防管理団体負担額		

　	○○川ほか	円	円	円	円	円	円	　	
　(添付書類3)
　　　　年度府補助水防資材整備費精算内訳書
水防管理団体名
品名	単位	規格	数量	単価	金額	備考	
							
俵	俵	　	　	　	円	　	
							
むしろ	枚	　	　	　	　	　	
							
丸太	本	径　　㎝
長　　m	　	　	　	　	
							
何々	　	　	　	　	　	　	
							
計	　	　	　	　	　	　	
							
(補助金使途内訳)
補助基本額　　　　　　　金　　　　円
内訳	備蓄資材充当分　金　　　　円(水防倉庫及び予備倉庫の資材充当分)
その他　金　　　　円(資材以外の水防経費充当分)	
(注)　使用資材内訳には、査定された資材(俵、かます、布袋類、畳、むしろ、縄、竹、生木、丸太、くい、板類、鉄線、くぎ、かすがい、じやかご及び置石)の内訳を記載すること。