別記
第1号様式(第3条関係)

関係人参加許可申請書

年　　月　　日

様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
団体にあっては、その名称、主たる事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

行政手続法第17条第1項の規定により、下記のとおり聴聞に関する手続に参加することの許可を申請します。

記

1　予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項

2　不利益処分の名宛人となるべき者の氏名又は名称

3　利害関係の内容