第3号様式(第6条関係)

補佐人出頭許可申請書

年　　月　　日

様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
団体にあっては、その名称、主たる事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

行政手続法第20条第3項の規定により、下記のとおり補佐人の出頭の許可を申請します。

記

1　予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項

2　不利益処分の名宛人となるべき者の氏名又は名称

3　補佐人の氏名及び住所

4　当事者又は参加人との関係及び補佐する事項