第4号様式(第11条関係)

聴聞調書等閲覧請求書

年　　月　　日

様

住所　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
団体にあっては、その名称、主たる事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名

行政手続法第24条第4項の規定により、下記のとおり聴聞調書等の閲覧を請求します。

記

1　閲覧しようとする聴聞調書又は報告書の件名

2　予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項

3　不利益処分の名宛人となるべき者の氏名又は名称