別記
第1号様式(第4条関係)
番号　
年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　様

市町村の長　　　　　　　　　　　

年度京都府民間施設ブロック塀等緊急安全対策支援事業費補助金交付申請書

　　京都府民間施設ブロック塀等緊急安全対策支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　1　補助事業の目的及び内容
　2　補助事業の実施予定期間
　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　3　補助事業の実施予定件数
　　　　　　　　　　件
　4　添付書類
　(1)　交付申請額内訳書(別紙1)
　(2)　収支予算書(別紙2)
　(3)　歳入歳出予算議決証明書

別紙1

交付申請額内訳書

ブロック塀等除却を実施する者の氏名又は名称及び代表者名	ブロック塀等の所在地　　　　　　	ブロック塀等除却に要する経費(A)　　	補助基本額(B)
A×3／4　　	補助額B×1／4	摘要	
　	　	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	

注　1　「ブロック塀等除却に要する経費(A)」欄の金額が20万円を超える場合は、「補助基本額(B)」欄は、15万円としてください。
　　2　「補助額」欄の金額に1,000円未満の端数が生じた場合において、その端数金額が500円未満であるときは、これを切り捨てた額とし、その端数金額が500円以上であるときは、これを500円としてください。

別紙2
収支予算書
　収入の部
区分	予算額	摘要	
　	　	　	
計	　	　	

　支出の部
区分	予算額	摘要	
　	　	　	
計