第1号の3様式(第3、第6関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

申請者　住　　　　　　所　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　

土地改良施設維持管理適正化事業緊急整備補修補助金交付申請書
(又は実績報告書)

　　　　年度において、土地改良施設維持管理適正化事業緊急整備補修を実施したい(した)ので、農業基盤整備事業関係補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金　　　　　円の交付を申請します。(報告します。)
　　(なお、併せて精算額　　　　　円の交付を申請します。)

記

1　事業の内容及び経費区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり(様式(1))
2　収支予算(決算)書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり(様式(2))
3　事業資金拠出計画(実績)書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり(様式(3))
4　緊急整備補修の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり

様式(1)
事業の内容及び経費区分
年度土地改良施設維持管理適正化事業緊急整備補修実施表

団体名	関係市町村名	施設名	整備補修内容	事業費	備考	
緊急整備補修実施者	　	　	　	　	　	
新規加入者	　	　	　	　	　	

様式(2)
年度土地改良施設維持管理適正化事業緊急整備補修収支予算(決算)書
　1　収入の部
科目	予算額	摘要	
　　	　　円	　　	
府補助金	　　	　　	
改良区等拠出金	　　	　　	
計	　	　	

　2　支出の部
科目	予算額	摘要	
　　	　　円	　　	
連合会拠出金	　　	　　	
計	　	　	

様式(3)
年度土地改良施設維持管理適正化事業緊急整備補修資金拠出計画(実績)書

資金拠出金	内訳	
　　	円
緊急整備補修実施者
円
新規加入者
円