別記
第1号様式(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長名　　　　　　　　　　　

年度隣保館運営等事業費補助金交付申請書

上記のことについて、次により府補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

補助金申請額　　　　　　円
1　隣保館運営等事業費補助金所要額調べ(別紙1)
2　隣保館運営等事業費支出予定額内訳(別紙2)
3　隣保館運営等事業計画書(別紙3)
4　従事職員状況調べ(別紙4)
5　隣保館職員の研修会等参加計画書(別紙5)
6　添付書類
(1)　歳入歳出予算書抄本
(2)　隣保館設置条例及び運営規則
(3)　その他参考となる資料

別紙1
隣保館運営等事業費補助金所要額調べ
区分	総事業費	寄附金その他の収入額	差引額(A－B)	対象経費実支出予定額	基準額	選定額
C、D又はEのうちいずれか少ない方の額	備考	
	A	B	C	D	E	F		
隣保館運営費	円	円	円	円	円	円	　	
隣保館デイサービス事業費	　	　	　	　	　	　	　	
地域交流促進事業費	休日等開館事業	　	　	　	　	　	　	　	
	交流促進講座開催事業	　	　	　	　	　	　	　	
相談機能強化事業費	　	　	　	　	　	　	　	
広域隣保活動事業費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	

別紙2
(その1)
隣保館運営等事業費支出予定額内訳
区分	隣保館運営事業	隣保館デイサービス事業	休日等開館事業	交流促進講座開設事業	備考	
	館数	　	館数	　	館数	　	館数	　		
	員数	単価	金額	員数	単価	金額	員数	単価	金額	員数	単価	金額		
(対象経費)
報酬
給料
職員手当等
共済費
小計	　	円	円	　	円	円	　	円	円	　	円	円	　	
報償費
小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
旅費
需用費
役務費
委託料
使用料及び賃借料
原材料費
備品購入費
負担金
小計
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
(その他の経費)
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　隣保館を事業実施の拠点としているものであつても、法令又は他の予算措置によつて補助金等を受ける事業に従事する職員に係る経費は計上しないでください。

(その2)
隣保館運営等事業費支出予定額内訳
区分	相談機能強化事業	広域隣保活動事業	備考	
	館数	　	箇所数	　		
	員数	単価	金額	員数	単価	金額		
(対象経費)
報酬
給料
職員手当等
共済費
小計	　	円	円	　	円	円	　	
報償費
小計	　	　	　	　	　	　		
旅費
需用費
役務費
委託料
使用料及び賃借料
原材料費
備品購入費
負担金
小計
計	　	　	　	　	　	　		
(その他の経費)
計	　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	　	　	　	
注　隣保館を事業実施の拠点としているものであつても、法令又は他の予算措置によつて補助金等を受ける事業に従事する職員に係る経費は計上しないでください。

別紙3
隣保館運営等事業計画書
1　隣保館概況調書
隣保館の名称	　	
設置場所	　	
設置年月日	(　　年度)	
事業開始年月日	　	
設置に当たつて国庫補助の有無	　	
敷地面精	m2	
建物面積	延べ面積	m2	
	国庫補助面積	m2	
構造	　	
施設構成	1階	2階	3階	
　	各室の用途	　	　	　	
	全室数	　	　	　	
併設の施設	1　有　併設施設の名称　　　　　　　　　　
　　((1)敷地内にあるが、別棟　(2)1つの建物に併設)
2　無	
開館時間	(平日)　時　分～　時　分(日祝)　時　分～　時　分
(土曜)　時　分～　時　分	
閉館日	　	
注　1　隣保館ごとに個別に表を作成してください。
　　2　建て替えられたものについては、「設置年月日」欄に当初の設置年度を記入してください。
　　3　「施設構成」欄は、各階ごとに室数と部屋ごとの用途(事務室、会議室、料理室等)を記入してください。

2　事業の対象地域(主な事業のお知らせ、広報等を行うときに想定する世帯)
(　年　月　日時点)
区分	事業の対象地域	市町村全体	
世帯数	世帯	世帯	
上記の対象世帯の範囲

(該当するものに○)	(1)　旧地域改善対策事業対象地域

(2)　自治会単位(周辺含む。)

(3)　小学校区

(4)　市町村全域	　	
人口	人	人	
うち高齢者人口(65歳以上)	人	人	
うち就学前児童人口(0～5歳)	人	人	

3　事業の目的

4　隣保館運営事業実施計画表
　(1)　隣保館運営事業
(隣保館名)
事業内容	内容	実施単位	実施回数	備考	
			　年度実績
(前年度)	　年度予定
(当該年度)		
区分	　						
社会調査及び研究事業	社会調査	実態調査	年間	回	人	回	人	　	
		　		　	　	　	　	　	
相談事業	相談事業	生活相談		　	　	　	　	　	
		健康相談		　	　	　	　	　	
		教育相談		　	　	　	　	　	
		育児相談		　	　	　	　	　	
		就労相談		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
啓発及び広報活動事業	講演会	家庭教育講演会		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
	広報活動	　		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
地域交流事業	講習会	料理、生花、着付教室		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
	クラブ活動	日曜子供会		　	　	　	　	　	
		勉強会		　	　	　	　	　	
		識字学級		　	　	　	　	　	
		スポーツ		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
地域福祉事業	生活改善指導	食生活改善指導		　	　	　	　	　	
		生活環境改善指導		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
	診療・検診	集団検診		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
	その他	　		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
周辺地域巡回事業	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
その他	会議室利用	冠婚葬祭		　	　	　	　	　	
		座談会		　	　	　	　	　	
		　		　	　	　	　	　	
	図書閲覧	利用人員	　	　	　	　	　	　	
		蔵書数	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
注　隣保館ごとに個別に表を作成してください。

　(2)　隣保館デイサービス事業
(隣保館名)
事業区分	内容	実施単位	実施回数	備考	
			　年度実績
(前年度)	　年度予定
(当該年度)		
日常生活訓練	日常生活動作	年間	回	人	回	人	　	
	歩行		　	　	　	　	　	
	家事訓練		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
社会適応訓練	会話		　	　	　	　	　	
	手話		　	　	　	　	　	
	点字		　	　	　	　	　	
	パソコン		　	　	　	　	　	
	生活マナー		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
創作・軽作業	絵		　	　	　	　	　	
	書		　	　	　	　	　	
	陶芸		　	　	　	　	　	
	木彫り		　	　	　	　	　	
	刺しゆう		　	　	　	　	　	
	編物		　	　	　	　	　	
	園芸		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
介護・技術指導	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
更生相談	医療		　	　	　	　	　	
	福祉		　	　	　	　	　	
	生活相談		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
その他	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	　	
注　隣保館ごとに個別に表を作成してください。

　(3)　地域交流促進事業
　　3―1　休日等開館事業
(隣保館名)
事業名	内容	実施単位	実施日数	備考	
			　年度実績
(前年度)	　年度予定
(当該年度)		
　	　	年間	日	日	　	
注　隣保館ごとに個別に表を作成してください。

　　3―2　交流促進講座開催事業
(隣保館名)
講座名	内容	実施単位	実施延べ時間数	備考	
			　年度実績
(前年度)	　年度予定
(当該年度)		
　	　	年間	時間	時間	　	
注　隣保館ごとに個別に表を作成してください。

　(4)　相談機能強化事業
(隣保館名)
事業内容	実施単位	実施回数	備考	
		　年度実績
(前年度)	　年度予定
(当該年度)		
　	年間	回
(　　件)	回
(　　件)	　	
注　1　隣保館ごとに個別に表を作成してください。
　　2　「実施回数」欄の件数は、支援方策検討会における検討の延べ件数を記入してください。
　　3　「備考」欄は、支援方策検討会の構成メンバーを記入してください。
　(5)　広域隣保活動事業
(実施箇所名)
事業名	内容	実施単位	実施回数	備考	
			　年度実績
(前年度)	　年度予定
(当該年度)		
　	　	年間	回	回	　	
注　実施箇所ごとに個別に表を作成してください。

別紙4
従事職員状況調べ
1　隣保館運営事業
　(1)　従事職員の給与・事務分担表
隣保館名	係別	職名	氏名	年間職員給与予定額	専任・兼任の別	常勤非常勤の別	従事開始年月日	
				給与	諸手当
共済費を含む。	計	専任	兼任			
				報酬	給料			定員内職員	定員外職員	定員内職員	定員外職員			
　	　	　	　	円	円	円	円	　	　	　	　	　	　	
合計	名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
前年度	名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　補助対象となる職員の略歴
　　((1)の表に記入した職員について略職歴を記載してください。)
注　1　当該年度に当該隣保館において従事する職員(兼任、嘱託等の名称にかかわりなく実際に従事する者をいいます。)について記入してください。ただし、法令又は他の予算措置によつて補助金等を受けている職員については記入しないでください。
　　2　「係別」欄は、相談、診断、図書、保育等の別を記入してください。
　　3　「職名」欄は、館長、指導職員、事務職員等の別を記入してください。
　　4　「年間職員給与予定額」の「計」欄の合計額は、別紙2の「隣保館運営等事業費支出予定額内訳」の表の「報酬」、「給料」、「職員手当等」及び「共済費」の合計額と一致しなければなりません。
　　5　「専任・兼任の別」欄は、「専任」、「兼任」のうちいずれか該当する欄に○印を付けてください。
　　　なお、「定員内職員」とは市町村条例で定めた職員定数内の職員をいい、「定員外職員」とは「定員内職員」以外の職員をいいます。

2　隣保館デイサービス事業
隣保館名	事業名	氏名	報償費	従事開始年月日	
			月額	年間予定額		
　	　	　	円	円	　	
合計	名	　	　	　	
隣保館名	事業名及び委託内容	受託事業者名	委託料	委託開始年月日	
			月額	年間予定額		
　	　	　	円	円	　	
合計	事業者	　	　	　	
注　1　当該年度に当該隣保館において従事する講師等について記入してください。ただし、法令又は他の予算措置によつて補助金等を受けている講師等については記入しないでください。
　　2　「事業名」欄は、日常生活訓練、社会適応訓練等の別を記入してください。
　　3　「報償費」の「年間予定額」欄の合計額は、別紙2の「隣保館運営等事業費支出予定額内訳」の表の「隣保館デイサービス事業」欄の「報償費」の合計額と一致しなければなりません。
　　4　「委託料」の「年間予定額」欄の合計額は、別紙2の「隣保館運営等事業費支出予定額内訳」の表の「隣保館デイサービス事業」欄の「委託料」の合計額と一致しなければなりません。
別紙5
隣保館職員の研修会等参加計画書
(市町村名)　　　　　
隣保館名	参加する研修会等	研修会日時	研修会場	参加人数
(人)	参加負担金単価(円)	参加負担金合計額(円)	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
注　「参加負担金合計額」欄の合計額は、別紙2の「隣保館運営等事業費支出予定額内訳」の表の「隣保館運営事業」欄の「負担金」の合計額と一致しなければなりません。