第3号様式(第9条関係)
年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度京都府既存ストック再生型優良建築物等整備事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け京都府指令　　　第　　　号により交付決定があった上記事業について、事業を完了しましたので、京都府既存ストック再生型優良建築物等整備事業補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助金の交付決定額及びその精算額

　交付決定額　　金　　　　　　　　円
　精算額　　　　金　　　　　　　　円

2　事業実績
　別紙1のとおり

3　事業経費実績
　別紙2のとおり

4　添付書類
　その他事業実績の内容が分かる資料

別紙1
事業実績書

項目	内容	
　1　補助事業の名称	　	
　2　実施した事業内容	　	
　3　事業の成果	　	
　4　事業実施期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

別紙2
事業経費実績書

1　補助金申請額
(単位：円)
総事業費　(A)	補助対象経費の支出済額　(B)	補助金額　(C)	
　	　	　	

2　収入額の内訳
(単位：円)
項目	金額	
　	　	
　	　	
　	　	
合計　(D)	　	

3　事業別内訳書
(単位：円)
事業内容	補助対象経費	支出内訳	
　	　	　	
合計　(E)	　	　	
注　1　(A)欄と(D)欄の金額は、同額になるように記入してください。
　　2　(B)欄と(E)欄の金額は、同額になるように記入してください。
　　3　(C)欄には、(B)欄の金額に3分の2を乗じて得た額以内の額から、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額がある場合は、その額を引いた額を記入してください。