別記第1号様式(第3条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　

年度不妊治療等給付事業助成費補助金交付申請書

　不妊治療等給付事業助成費補助金交付要綱の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　円

2　不妊治療等給付事業助成費補助金所要額調書

3　添付書類
　　　　年度歳入歳出予算書抄本