第28号様式(第37条関係)

年　　月　　日
 　京都府教育委員会　様
	
住所	法人にあつては、事務所の所在地	
	
　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名		

電話(　　　　　　　　　　)

文化財環境保全地区内における行為届

 　下記のとおり文化財環境保全地区の区域内において行為を行いたいので届け出ます。

記
	
　	
1　行為地
	　

	3　建築物その他の工作物が仮設の場合は仮設期間	　　年　月
　　日から
　　年　月
　　日まで	　	
	2　行為の期間	　　着手予定　　年　　月　　日
　　終了予定　　年　　月　　日				
	4　現状の説明	(1)現況地目　　　(ア)田　(イ)畑　(ウ)宅地　(エ)山林
(オ)原野　　(カ)その他(　　　)　年　月ごろから
(2)既存建築物等の敷地の　(ア)内　(イ)外　(3)隣接地の現況(　　　)		
	5行為の種類及び内容	　

	　
	届出の部分	既存の部分	合計	構造	造地上　階
地下　階建		
			種類及び用途	　
	　
	　
	屋根材料	　
		
			敷地面積	　	　	　平方メートル				
							外壁仕上方法	　

		
		(1)	建築物の	新築
増築
改築								
					建築面積	　平方メートル	　平方メートル	　平方メートル				
					延べ面積	　平方メートル	　平方メートル	　平方メートル	色彩	屋根	　

		　									
			高さの最高	　メートル	　メートル	　					
								外壁	　
		
			棟高の最高	　メートル	　メートル	　
					
		　	種類及び用途	　
	構造	　
		
　	　	(2)	建築物以外の工作物	新築

増築

改築	規模	高さ及び深さ	地上　　　　メートル
地下　　　　メートル	色彩	　

	　	
						長さ、幅員、面積土かむりの厚さ、その他	　

				
		(3)　土地の区画・形質の変更

(4)　土石類の採取

(5)　水面の埋立て又は干拓	行為の目的	　
	採取の方法	　
		
			規模	行為面積及び行為地を含む一団地の面積	
平方メートル

平方メートル
	跡地の処理方法	　

		

				行為によつて生ずる法高
(のりだか)	　

メートル				
									
				長さ、幅員、その他	　

	採取土石類の種類及び採取量	立方メートル		
		(6)　木竹の伐採	伐採区分	(ア)森林の伐採　(イ)独立木の伐採
(ウ)その他(　　　　)	樹種、樹高及び樹齢	メートル
約　　年		
			伐採の理由	　

	1.5メートルの高さにおける幹の周囲	メートル		
			伐採面積	平方メートル	伐採本数	本		
					跡地の処理方法	　
		
			伐採方法	(ア)皆伐　(イ)択伐
(ウ)その他(　　)				
		(7)　建築物その他の工作物の色彩の変更	変更の理由	　
		
			変更部分	屋根	壁面	門	へい	煙突	橋	鉄塔	　
	　
	　
	　
		
			変更部分の面積	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル	平方メートル		
　	　	　	現在	色彩	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				材料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			変更後	色彩	　
	　
	　
	　
	　
	　
	　
	　
	　
	　
	　
		
				材料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	6　施行等の責任者の住所(事務所所在地)及び氏名(名称及び代表者氏名)	　

		
	7　他の法令による許可等の関係	　

		
	8　その他参考となるべき事項	　

		
　備考　1　付近見取図、地形図、平面図、配置図、立面図、断面図、構造図、意匠図等を添付してください。
　　　　2　行為の種類が2種以上にわたるときは、それぞれについて○印を付けてください。